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阜阳经开区碧桂园华侨湾发生坠亡事故 调查报告
编辑:威廉亚洲   发布时间:2020-12-03 12:25

  2019 年 6 月 8 日 14 时许,位于阜阳经开区碧桂园华侨湾一期二标段 12 号楼工程建设项目施工现场,在外墙抹灰作业过程中,发生一起高处坠落事故,造成 1 人受伤经抢救无效死亡,直接经济损失约 154 万元。

  (一)建设项目基本情况该项目名称为碧桂园华侨湾项目,位于阜阳经开区阜颍路北侧、经四路东侧,事故发生地点位于该项目一期二标段 12 号住宅楼。碧桂园华侨湾项目建设单位:阜阳新安晋智房地产开发有限公司(以下简称阜阳晋智公司),监理单位:安徽万博建设项目管理有限公司(以下简称:安徽万博公司),施工总承包单位:中大建设股份有限公司(以下简称中大建设公司)。该建设项目实行施工总承包,依据《建设工程安全生产管理条例》第二十四条规定,施工总承包单位中大建设公司对施工现场的安全生产负总责。

  1.项目建设单位:阜阳晋智公司,项目总经理:李亦民,工程部经理:桂松,工程师:陈誉波。

  2.监理单位:安徽万博公司,具有房屋建设、市政公用工程监理资质甲级,下设安徽万博建设项目管理有限公司阜阳新安碧桂园华侨湾工程项目监理部(以下简称万博公司碧桂园华侨湾监理部),总监理工程师:孙建,总监理工程师代表:周世国,安全监理工程师:黎勇,监理员:周齐等。

  3.施工总承包单位:中大建设公司,具有建筑工程施工总承包特级资质(证书编号:D136******),有效期至 2021 年 03月 24 日,安全生产许可证有效期:2017 年 04 月 15 日至 2020年 04 月 15 日。中大建设公司下设中大建设股份有限公司碧桂园华侨湾项目经理部(以下简称中大公司碧桂园华侨湾项目部),事故发生时,项目经理:汪大进,项目执行经理:祝洪标,项目技术负责人:刘晓飞,项目安全员:潘国爱、周洪亮等。碧桂园华侨湾项目的实际承包人(总包代)是祝辉,但其在中大公司碧桂园华侨湾项目部不担任职务,也不对该项目的现场施工安全进行管理。

  4.外墙工程项目劳务分包单位:安徽臻致建筑劳务有限公司(以下简称:安徽臻致公司),事故发生时,法定代表人:姜克锐,2019 年 7 月变更为武小娟(系祝辉妻子)。2019 年 1 月 4日,安徽臻致公司与中大建设公司签订《劳务分包合同》,并委派施工班组进驻本项目,负责外墙工程施工作业。安徽臻致公司委派的现场负责人为张森,外墙保温带班班长是刘东云,为死者任学成所在班组的带班班长。

  (三)事故发生部位施工工程基本情况事故发生部位为碧桂园华侨湾一期二标段 12 号楼 3 层,该栋楼共 18 层,设计层高为 2.95 米。事故发生时,12 号楼主体工程已完工,按照工程进度安排,施工班组正在从事外墙抹灰作业。

  (四)事故发生经过2019 年 6 月 8 日,根据施工进度要求,安徽臻致公司安排刘东云带领的外墙施工班组在一期二标段 12 号楼进行外墙抹灰作业。下午上班后,外墙施工班组工人任学成站在 12 号楼 3 层外墙脚手架上抹灰,当施工到一个窗户的位置时,墙面内凹,外墙面离脚手架脚手板边缘距离过大,无法站在脚手板上作业。任学成自行找到两根方木(规格约 300cm×10cm×5cm),一头搭在窗户上,另一头搭在脚手板上,任学成站在两根方木上对外墙进行砂灰找平。当时,给任学成拎灰的小工范茂生发现危险,就提醒任学成的行为不安全,但是没有引起任学成的重视。14 时许,任学成踩踏的一根方木突然断裂,致其跌落在二层的平台上,头部磕在槽钢上,头上戴的安全帽掉落,面朝上、耳朵流血。14 时 45 分左右,任学成入住阜阳民生医院治疗,2020 年 6 月 13 日 05 时 45 分,阜阳民生医院宣布任学成死亡。

  (五)医院诊断情况任学成入住阜阳民生医院后,由于病情严重,很快被转到重症监护室(ICU)治疗。阜阳民生医院于当天对其实施了颅内血肿清除术和去颅骨骨瓣减压术。手术前,对任学成的诊断结果为:内开放性颅脑损伤(特重型)、创伤性脑疝、脑弥漫性轴索损伤、多发性大脑挫裂伤、开放性多发性颅骨骨折、创伤性急性硬膜下出血、创伤性蛛网膜下腔出血、创伤性颅内积气、胸椎骨折(T12棘突骨折)、腰椎骨折(L1 压缩性骨折)。通过以上诊断结果,医生判断任学成符合高处坠落导致的。6 月 10 日 11 时 19 分,医生又出具新的诊断结果,在术前诊断结果的基础上增加了创伤性脑梗死、呼入性肺炎、双侧胸腔积液症状。6 月 12 日,任学成病情加重,13 日 05 时 15 分,任学成出现心率、血压、经皮血氧饱和度进行性下降,经抢救无效,于05 时 45 分宣布死亡。任学成死亡后,其家属不同意进行尸体解剖检验。

  (六)人员伤亡和经济损失情况此起事故共造成 1 人死亡。死者任学成,男,55 岁,户籍所在地:阜阳市颍州区三合镇任郢村后郢庄 25 户。2019 年 4 月 9 日,任学成与安徽臻致公司签订劳动合同,然后被安排在碧桂园华侨湾施工现场从事外墙抹灰作业,在本起事故中因高处坠落受伤经抢救无效死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定,核定该事故造成直接经济损失约 154 万元。

  (七)事故报告情况2019 年 6 月 8 日 14 时许,现场工人发现任学成跌落后,打电话向带班班长刘东云报告。刘东云接到报告后,立即赶往事故现场,并拨打 120 救援电话,同时打电话向安徽臻致公司现场负责人张森和中大公司碧桂园华侨湾项目部生产经理李卫报告。李卫第一时间向中大公司碧桂园华侨湾项目部现场执行经理祝洪标进行了报告,并和张森一同到达现场,疏散周边人员、保护现场。祝洪标接到报告后,立即从中大公司碧桂园华侨湾项目部赶往事故现场,随后 120 救护车也赶到现场。6 月 9 日,祝洪标打电话向中大公司碧桂园华侨湾项目部项目经理汪大进报告了事故情况;6 月 13 日,任学成经抢救无效死亡后,祝洪标再次打电线 日,汪大进回到中大公司碧桂园华侨湾项目部,期间汪大进称向中大建设公司总经理彭金禄汇报过这起事故情况。2019 年 7 月 26 日,阜阳市应急管理局及相关部门根据群众举报线索到中大公司碧桂园华侨湾项目部施工现场进行核实,祝洪标、李卫和张森均未如实汇报任学成高处坠落事故。至此,中大建设公司和中大公司碧桂园华侨湾项目部相关负责人员均未将此起事故向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

  (一)应急救援情况2019 年 6 月 8 日 14 时许,现场工人发现任学成跌落后,打电话向带班班长刘东云报告。刘东云接到报告后,立即赶往事故现场,同时拨打 120 救援电话,并打电话向安徽臻致公司的现场负责人张森和中大公司碧桂园华侨湾项目部生产经理李卫报告。张森和李卫到达现场后,疏散周边人员,并保护现场。14 时 30 分左右,阜阳民生医院 120 救护车及医护人员到达事故现场。李卫立即带领医护人员乘人货施工电梯上楼,发现伤者任学成躺在室内,面部、左耳道流血,意识模糊,医护人员用担架将任学成抬到救护车上送医院救治。救护车开走后,祝洪标、张森等人也随即赶到阜阳民生医院。张森缴纳了住院费,通知了任学成家人,并安排人员全程陪护,直至 6 月 13 日任学成死亡。

  (二)事故善后处理情况任学成死亡后,中大公司碧桂园华侨湾项目部执行经理祝洪标负责与死者亲属商谈善后工作和赔偿事宜。在阜阳市公安局经济技术开发区分局新阳派出所调解下,2019 年 6 月 17 日,祝洪标委托中大公司碧桂园华侨湾项目部材料员马清喜与死者亲属签订了补偿协议,由施工单位一次性向其亲属支付死亡补偿金、安葬费、精神抚慰金、长者赡养费、子女抚养费等共计 145 万元,另外又支付了任学成住院费等约 9 万元,双方达成和解。协 议达成几日后,任学成尸体被火化,由其家属进行安葬,善后处理工作结束。

  (一)直接原因任学成安全意识淡薄,在明知脚手架边缘与墙面距离过大,作业过程存在风险的情况下,站在自行搭设承重力不足的方木上冒险作业,在其工友提醒下,仍未进行改正,违反安全操作规程;作业过程中,未佩戴安全带、未正确佩戴安全帽(未系帽带),致其坠落后头部磕在二层平台槽钢上,造成其头部受伤严重;违反规定,涉嫌饮酒后进行高处作业。以上任学成的违规行为,是造成此起事故的直接原因。

  1.中大建设公司安全生产主体责任落实不到位:中大公司碧桂园华侨湾项目部经理汪大进长期不在岗、不按规定参加监理例会,该项目部长期由不具备建筑工程安全生产管理资质的执行经理祝洪标负责全面管理工作;未建立健全安全管理制度;脚手架作业层设置未按照国家安全标准执行,任学成坠落位置脚手板边缘与墙面距离过大,未采取封闭防护措施和设置防止坠落的有效安全防护设施;现场未设置明显的安全警示标志;未认真对从业人员进行安全生产教育和培训,未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况;未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,未及时发现并消除事故隐患;未认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;未按规定发放并督促从业人员正确佩戴安全防护用品、用具。

  2.安徽臻致公司安全生产主体责任落实不到位:安全管理制度和操作规程不健全,未认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,未及时发现并消除事故隐患;未对高处作业人员进行专门的安全教育培训,未如实记录对从业人员安全生产教育和培训情况;未认真督促从业人员正确佩戴安全防护用品、用具。

  3.安徽万博公司落实建设工程安全生产监理责任不到位:对中大公司碧桂园华侨湾项目部经理履行安全管理职责监督不到位,对施工单位安全施工措施的落实和施工现场的作业安全检查、监督不到位,对施工单位安全教育培训情况审查、监督不到位,未如实记录监理过程中发现的问题。

  4.阜阳晋智公司履行建设单位管理职责不到位:对项目经理汪大进长期不在岗、不按规定参加监理例会监督不到位;对施工现场长期由不具备执业资格的执行经理祝洪标来管理持放任态度;对施工、监理单位未认真落实安全生产主体责任监督不到位。

  5.阜阳经开区自然资源和建设管理局履行行业监管职责不到位:对碧桂园华侨湾项目施工期间施工、监理及建设单位未落实安全生产主体责任监管不力;对中大公司碧桂园华侨湾项目部经理长期不在岗等安全隐患问题未进行闭环监管,未有效督促相关单位开展安全隐患排查治理工作;未及时纠正施工单位没有按规定向作业人员发放安全防护用品问题;对施工单位未按规定对从业人员进行教育培训、考核等监管不到位。

  (三)事故性质经调查认定,阜阳经开区碧桂园华侨湾施工现场“2019·6·8”一般事故是一起生产安全责任事故。

  (一)建议免于追究责任人员任学成,碧桂园华侨湾项目分包单位安徽臻致公司外墙保温抹灰施工班组工人。安全意识淡薄,未佩戴安全带、未正确佩戴安全帽(未系帽带),涉嫌饮酒后高处作业,明知作业场所存在较大风险,站在自行搭设承重力不足的方木上冒险作业,违反单位安全生产规章制度和操作规程,导致事故发生。其行为违反《安全生产法》第五十四条之规定,对此起事故负直接责任,鉴于任学成在此起事故中已死亡,建议免于追究其责任。

  1.汪大进,中大公司碧桂园华侨湾项目部项目经理。未依法履行安全生产管理职责,长期不在岗、不按规定参加监理例会;督促从业人员落实安全生产规章制度和操作规程不到位;未根据工程的特点组织消除安全事故隐患;事故发生后,未按规定向事故发生地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的行业主管部门报告。其行为违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款之规定,对此起事故负重要管理责任,依据《生产安全事故罚款处罚规定(暂行)》第十三条第(二)项之规定,建议由阜阳市应急管理局对汪大进处上一年年收入 100%的罚款;依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第一、三款、第五十八条等相关法律法规之规定,建议由建设行政主管部门对汪大进行政处罚。

  2.祝洪标,中大公司碧桂园华侨湾项目部施工现场执行经理,不具备建筑工程安全生产管理资质,因项目经理汪大进长期不在岗,由其负责中大公司碧桂园华侨湾项目部的全面工作,是碧桂园华侨湾项目施工现场的负责人。未依法履行安全生产管理职责,督促落实安全生产规章制度和操作规程不到位;督促安全事故隐患排查治理不到位,未有效督促相关人员发现并消除脚手板边缘与凹进去的作业墙面距离过大的安全隐患,未有效督促从业人员正确佩戴安全防护用品;督促对从业人员进行安全生产教育、培训、考核不到位。祝洪标履行安全生产管理职责不到位,对此起事故负重要安全管理责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项之规定,建议由阜阳市应急管理局对祝洪标行政处罚,并责成中大建设股份有限公司给予祝洪标进一步严肃处理,经建设行政主管部门同意后将处理结果书面报阜阳市应急管理局备案。

  3.刘小飞,中大公司碧桂园华侨湾项目部技术负责人。未认真对施工作业班组、从业人员进行专门的安全施工技术交底。其行为违反《建设工程安全生产管理条例》第二十七条之规定,对此起事故负一定的管理责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定,建议由阜阳市应急管理局对刘小飞行政处罚。

  4.李卫,中大公司碧桂园华侨湾项目部生产经理。未认真检查工作场所的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,未严格落实安全交底中采取的安全措施,对此起事故负一定的管理责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定,建议由阜阳市应急管理局对李卫行政处罚。

  5.潘国爱,中大公司碧桂园华侨湾项目部安全员。未认真组织本单位安全生产教育和培训,未如实记录安全生产教育和培训情况;检查安全生产状况、排查生产安全事故隐患不到位,未发现并消除脚手板边缘与凹进去的作业墙面距离过大的安全隐患,未有效督促从业人员正确佩戴安全防护用品。其行为违反《安全生产法》第二十二条第二、五项之规定,对此起事故负一定的安全管理责任,依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之规定,建议由建设行政主管部门对潘国爱行政处罚。

  6.张森,安徽臻致公司驻碧桂园华侨湾项目施工现场负责人。未严格履行安全教育培训职责,未认真检查工作场所的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,未督促工人严格落实安全交底中采取的安全措施,对此起事故负一定的管理责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定,建议由阜阳市应急管理局对张森行政处罚。

  7.刘东云,安徽臻致公司驻碧桂园华侨湾项目施工现场外墙保温带班班长。未认真检查工作场所的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,未有效制止违反操作规程的行为,未督促工人严格落实安全交底中采取的安全措施,对此起事故负一定的管理责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定,建议由阜阳市应急管理局对刘东云行政处罚。

  8.孙建,万博公司碧桂园华侨湾监理部总监理工程师。落实建设工程安全生产监理责任不到位:对施工现场的作业安全检查、监督不到位,对施工单位安全教育培训情况审查、监督不到位,对施工单位项目部落实安全管理制度监督不严格;对施工单位安全隐患整改、监督不到位;对施工单位未如实向相关主管部门上报事故情况督促不到位。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款和《安徽省建设工程安全生产管理办法》第二十三条第(二)、(四)、(七)项之规定。对此起事故负监理责任,依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之规定,建议由建设行政主管部门对孙健行政处罚。

  9.周世国,万博公司碧桂园华侨湾监理部总监理工程师代表。落实建设工程安全生产监理责任不到位:对施工现场的作业安全检查、监督不到位,对施工单位安全教育培训情况审查、监督不到位,对施工单位项目部落实安全管理制度监督不严格;对施工单位安全隐患整改、监督不到位;对施工单位未如实向相关主管部门上报事故情况督促不到位。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款和《安徽省建设工程安全生产管理办法》第二十三条第二、四、七项之规定。对此起事故负监理责任,依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之规定,建议由建设行政主管部门对周世国行政处罚。

  10.李亦民,阜阳晋智公司碧桂园华侨湾项目总经理。对建设项目施工总承包单位安全生产工作协调、管理不到位:对中大公司碧桂园华侨湾项目部经理汪大进长期不在岗、不参加监理例会监督不到位;对该项目长期由不具备执业资格的执行经理祝洪标来管理持放任态度;对中大建设项目部安全检查、隐患整改、教育培训存在的问题管理不到位;对施工单位未如实向相关主管部门上报事故情况督促不到位。其行为违反了《安全生产法》第四十六条第二款之规定,依据《安全生产法》第一百条第二款之规定,建议由阜阳市应急管理局对李亦民行政处罚。

  11.桂松,阜阳晋智公司碧桂园华侨湾项目工程部经理。对建设项目施工总承包单位安全生产工作协调、管理不到位,对中大建设项目部安全检查、隐患整改、教育培训存在的问题管理不到位,未督促整改或采取措施予以制止。其行为违反了《安全生产法》第四十六条第二款之规定,依据《安全生产法》第一百条第二款之规定,建议由阜阳市应急管理局对桂松行政处罚。

  1.黎勇,万博公司碧桂园华侨湾监理部安全监理工程师。落实建设工程安全生产监理责任不到位:对施工现场的作业安全检查、监督不到位,对施工单位安全教育培训情况审查、监督不到位,其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款和《安徽省建设工程安全生产管理办法》第二十三条第二、四、七、八项之规定,对此起事故负有一定的监理责任,建议由安徽万博公司对黎勇严肃处理,经建设行政主管部门同意后将处理结果书面报阜阳市应急管理局备案。

  2.周齐,万博公司碧桂园华侨湾监理部监理员。落实建设工程安全生产监理责任不到位:对施工现场的作业安全检查、监督不到位,对施工单位安全教育培训情况审查、监督不到位,其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款和《安徽省建设工程安全生产管理办法》第二十三条第二、四、七、八项之规定,对此起事故负有一定的监理责任,建议由安徽万博公司对周齐严肃处理,经建设行政主管部门同意后将处理结果书面报阜阳市应急管理局备案。

  1.中大建设股份有限公司,碧桂园华侨湾项目施工总承包单位,安全生产主体责任落实不到位,瞒报生产安全事故,其行为违反了《安全生产法》第四条、第二十五条、第三十八条第一款、第四十一条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款、《建设工程安全生产管理条例》(国务院第 393 号令)第五十条第二款和《安徽省建设工程安全生产管理办法》第十四条第一款之规定,对此起事故负重要管理责任,依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项、《生产安全事故罚款处罚规定(暂行)》第十四条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第(一)项、《关于印发〈安徽省安全生产行政处罚自由裁量权标准〉的通知》(皖安监法〔2018〕42 号)之规定,建议由阜阳市应急管理局对中大建设公司行政处罚。

  2.安徽臻致建筑劳务有限公司,碧桂园华侨湾项目外墙工程劳务分包单位,安全生产主体责任落实不到位,其行为违反《安全生产法》第四条、第二十五条、第三十八条第一款、第四十一条之规定,对此起事故负直接管理责任,依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定,建议由阜阳市应急管理局对安徽臻致公司行政处罚。

  3.安徽万博建设项目管理有限公司,碧桂园华侨湾项目监理单位,落实建设工程安全生产监理责任不到位,其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款和《安徽省建设工程安全生产管理办法》第二十三条第(二)、(四)、(七)项之规定,对此起事故负监理责任,依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定,建议由阜阳市应急管理局对安徽万博公司行政处罚。

  (五)建议给予行政问责的单位阜阳经开区自然资源和建设管理局,履行行业安全监管职责不到位,对此起事故负行业安全监管责任,建议责成向阜阳经开区管委会做出深刻书面检查。以上处理建议,由建设行政主管部门实施的行政处罚,将处理结果抄送阜阳市应急管理局备案;对阜阳经开区自然资源和建设管理局的处理由阜阳经开区管委会实施,并将书面检查材料报送阜阳市监察委员会、抄送阜阳市应急管理局备案。

  (一)中大建设股份有限公司及安徽臻致建筑劳务有限公司应当深刻吸取事故教训,要督促工程建设项目的派出机构建立健全并严格落实安全生产责任制度、安全生产管理制度和操作规程,规范对从业人员安全教育培训,切实提高从业人员的安全意识。采取措施切实强化企业管理人员安全生产责任,加强施工现场安全管理。严格执行有关安全生产标准,根据工程的特点组织制定安全施工措施,配备必须的安全防护用品,深入排查事故隐患,重点排查可能导致人员高处坠落的部位,及时发现和消除事故隐患。按照有关法律法规要求,及时向事故发生所在地行业主管和应急管理部门如实报告事故情况。

  (二)安徽万博建设项目管理有限公司应当严格落实对建设工程安全生产管理的工程监理责任,严格按照法律法规和工程建设强制性标准实施监理,确保安全生产监理与工程质量控制、工期控制、投资控制的同步实施。组织或参加各类安全检查活动,掌握施工现场安全生产动态,建立安全管理台帐,按照有关规定对施工单位重点安全管理事项严格进行检查、审查和监督。督促施工单位如实向行业主管和应急管理部门报告事故。

  (三)阜阳新安晋智房地产开发有限公司应当依法对工程建设活动履行业主职责,执行建设工程安全生产法律、法规和工程建设强制性标准,对安全生产工作统一协调、管理。督导施工单位完善安全文明施工责任体系和制度、配备安全作业劳动防护用品,监督项目经理部管理人员履行安全生产管理职责督。督促施工单位如实向行业主管和应急管理部门报告事故。

  (四)阜阳经开区自然资源和建设管理局要深刻吸取事故教训,切实加强对建设工程参建各方安全监管工作,确保企业安全生产主体责任落实到位。按照“党政同责、一岗双责、失职追责”和“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产经营必须管安全”的要求,尽快理顺单位内部的管理职责,明确分管负责人、相关监管人员安全管理责任。督促建设工程参建各方进一步加强安全生产宣传教育力度,特别要提高一线作业人员的安全意识和防范技能;强化落实事故隐患排查治理制度,及时发现并消除事故隐患。结合安全生产专项整治“三年行动”,加强对建筑工程安全检查力度,对存在重大隐患的建筑工程项目,落实“一单四制”制度实行闭环管理。

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